Данный документ оформляется в случае обращения сотрудника к работодателю с просьбой о временном переводе на другой формат работы при наличии определенных оснований, например, в связи с возникшей  эпидемиологической обстановкой. 

Наименование должности руководителя организации

Наименование организации работодателя

ФИО руководителя организации

Наименование должности работника

Структурное подразделение (если указано в ТД работника)

ФИО работника

Дата перевода на дистанционную работу

Дата выхода с дистанционной работы

Наименование должности работника и структурного подразделения (для реквизита подписи)

ФИО работника (для реквизита подписи)